評論》為何歷史一再重複?武漢肺炎的吉爾伽美什難題,與中國的防疫史經驗

(photo credit :Flickr/Alexander Mueller

前言:吉爾伽美什的難題

有誰像吉爾伽美什(Gilgamesh)一樣?……他掌控這座城市,在市內傲然高視闊步,像野牛一樣踐踏市民,隨心所欲,胡作非為,從父親身邊奪走兒子,加以殘害,從母親身邊搶走女兒,加以摧殘……沒有人敢反對他。

──蘇美人泥板


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吉爾伽美什, 法國羅浮宮(取自wiki

這是個吉爾伽美什難題,是關於當災難來臨時,「社會」如何與「國家」這個巨靈共處的問題。正如經濟學家艾塞默魯(Darron Acemoglu)與羅賓森(James Robinson)在《自由的窄廊:國家與社會如何決定自由的命運》序言提到的蘇美神話,吉爾伽美什是烏魯克(Uruk)的國王,他為子民建設壯麗的城市,卻也隨意踐踏他們。

當子民懼怕這位半人半神的統治者,求天空之神制止他的專橫時,神送下了吉爾伽美什的分身恩其都(Enkidu),想以同等力量制衡統治者。沒想到,兩位擁有同等巨力的英雄,最終未能相互牽制,反而親如兄弟,合力殺死守護自然的神獸洪巴巴(Humbaba)。

神話的啟示是:單靠國家能力或菁英的制衡,是不能增進社會的最大福址。社會如果希望自救,必須自身有控制國家的能力,並善用其力量,國家才能長久維護集體福祉。因此,動員人民參與政治,促成強大的社會動員力,才能與國家維持動態的平衡,擺脫此難題。

在武漢肺炎的疫情延燒中,可以看見吉爾伽美什難題正在中國上演。中共的防疫過程,凸顯這個專制巨靈最不堪的一面。

基層醫療人員事前發出防疫警訊,作為「吹哨者」卻被政府懲處。疫情爆發後,貿然的全市隔離措施,加劇民眾的集體恐慌情緒,更爆發對防疫體制的不信任,民眾懼怕隔離不願就醫,增加防疫的難題。此外,從中央到地方,官僚間的日常,是彼此對真實疫情欺瞞,還開始爭搶防疫資源的分配與優先權。

要理解這些亂象,可以從中國的國家與社會互動過程來解釋。《自由的窄廊》也指出,中國的國家機器乍看也許能力高強,但人民無法制衡國家濫權,不信任官僚,官僚也不信任人民。雙方的互動隱匿了一定程度的資訊,以欺瞞尋求自保。

█人類面對傳染病的歷史,就是國家增進統治能力的歷史

武漢肺炎的疫情擴散,和國家如何統治人民有什麼關係?事實上,人類面對傳染病的歷史,就是國家如何增進統治能力的歷史。

譬如黑死病在14世紀大流行的結果,不僅讓當時世界人口減少近50%,還讓王公貴族與販夫走卒,不分貴賤牽手進入墳墓。當時的歐洲各國經濟重挫,鄉間勞動力嚴重短缺,農地無人耕種,封建秩序面臨巨大的考驗。


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1348年佛羅倫斯的瘟疫繪圖(取自wiki

艾塞默魯與羅賓森的另一本書《國家為何失敗:權力、富裕與貧困的根源》提醒我們,同樣面對黑死病,東歐走向更壓榨的農奴制,領主因此更熱愛綑綁農奴;與之相反,西歐與英國則發展出權力制衡與議會制原則,當英國農奴拒絕勞務承擔時,領主選擇了和國王抗稅。東西歐長期的政經制度由此轉變,兩地的現代經濟因而出現巨大的差異。

從醫療與公衛史的角度來看,14世紀黑死病的出現,促成醫療技術顯著的進展(如:西方解剖學的發展,醫生的社會地位提高)。歐洲各大城市由於基礎防疫建設的需求,開始成立常設的衛生局。瓦丁頓(Keir Waddington)的《歐洲醫療五百年》就指出,「公共衛生」這個概念的誕生,與瘟疫的傳染與防治有密切關係。

當傳染病成為社會的「緊急狀態」,國家因而能夠落實一系列防疫需求的管制,譬如政府開始介入並隔離病患,管制死者的喪葬等。在這過程中,社會關係被醫療化了,個人身體因此受到國家單位監控。由醫療與公共衛生衍生的規訓文化(disciplinary culture),促成了近代官僚國家的興起。

在晚近,傳染病防疫與控制的概念,則隨著歐洲的殖民擴張,以殖民醫學(colonial medicine)的模式,進入全球的殖民地醫療與公衛制度。有些醫學史學者認為,殖民地採用西方醫學的知識與實作,有助於根除熱帶傳染病,促進當地人民的健康。

但查克拉巴提(Pratik Chakrabarti)的《醫療與帝國:從全球史看現代醫學的誕生》一書認為,母國與殖民地的醫療實作,互動過程遠比想像中複雜。他以英國殖民時期在加爾各答的霍亂防疫經驗為例,指出印度城市新興的特權居民,像殖民者一樣與貧民窟保持距離,這些特權者樂於向崇高的帝國醫療機構(如熱帶醫學學校、巴斯德醫療研究所)籌募資金,卻不投資在都市污水系統等公共措施。殖民時期不平等的經濟模式,使加爾各答的公共衛生建設問題延續至今。霍亂至今仍未在印度根除,在當地能造成極高的致死率。


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這些故事有幾點提醒:第一,政經制度因素影響國家長期防疫的歷史,同時也影響國家在防疫與公衛資源的掌握上,是否有絕對的優勢。其次,國家作為巨靈,雖然有改善公衛條件的需要,但有時只會善待少數者。第三,社會在面臨傳染病時,處於被動地位。

在這些政治現實下,若能有各類開放的公民團體,對公衛體制進行監督,提醒國家重視公衛資源的公平性,醫生與防疫人員等醫療實作者,就能藉這些社會力量抗衡國家的政治干預,落實醫療專業,做出符合人權與公平的防疫決策。

中國的防疫經驗:「面子」主體性與權力治理互為表理 

中國過往的經驗又是如何呢?對理解當前的武漢肺炎疫情,有什麼幫助?人類學家劉紹華在《我的涼山兄弟:毒品、愛滋與流動青年》書寫愛滋病在中國基層農村(尤其是少數民族)的防疫歷史。書中可看到,由於1980年代發展典範的轉移,公共衛生體制的分權與市場化,對中國基層農村的防疫建置造成莫大衝擊。

所謂的「分權」是指1980年代前,中國的公衛經費是由中央的衛生部決定後,由上而下劃撥經費給各級政府執行。但1980年代後,省級以下政府必須自行決定財政分配,雖然地方政府的財政自主權增加,卻也必須自籌經費。

「市場化」則是指在上述前提下,國家在基層的財政支出縮減,地方衛生機構必須以營利為原則營生,提高機構與醫療人員的個人收入。基層的公衛資源分配,也由於「市場化」而更為不均。

劉紹華的另一本書《麻風醫生與巨變中國:後帝國實驗下的疾病隱喻與防疫歷史》,則討論麻風病的防疫史中,由防疫衍生出對病患與各級麻風防疫人員(她稱之為「麻風醫生」)的雙重歧視。這些歧視源自1949年中共建國後,麻風的防疫以集體化、隔離化(各地廣設麻風村)、科學化為原則,形塑成一場大型社會控制實驗。

基層衛生建置雖然普及,卻因恐懼傳染而衍生對科學防疫的迷思。醫療實作以儀式性的防疫口號和簡易技術來執行(如:療法要向蘇聯學習,防疫動員找患者入村等)。當大規模的隔離措施與簡化的防疫知識,藉著科學防疫之名滲入基層,污名與恐懼就成為麻風防疫的一部分。

這本書同樣關注到微觀視角。劉紹華察覺到,中國的麻風防疫經驗,雖然在基層培育了可觀的醫生與防疫人員,形成初階的醫療「專業化」人員,但國家因其低階的政治身分,要求他們執行政治動員。麻風醫生必須在物資、技術與人力困窘的條件下,用「土法煉鋼」、邊做邊學的實作方式治療患者。麻風村的隔離模式,使得醫生與患者一起在村內承擔因疾病恐懼而來的污名。

這些醫生是以愛國情操,在國家動員的旗幟下投入防疫。改革開放後,當中共與下一代基層醫師不再重視這個邊緣疾病,多數麻風醫生的歷史實作,被掩蓋在歷史的底層,中國政府一方面對外宣揚麻風的成功防疫經驗,卻又將真實以新的歷史書寫取代。


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上述討論,說明了中國防疫體制的典型困境:中央對地方的財政分權,導致基層資源短缺。當資源短缺,地方向中央尋求公衛資源的補助時,各地方彼此雖然維持著競逐且制衡的關係,但多數時候仍以政治關係(通常是官僚在黨內的權力位階)決定分配。「關係」決定了基層公衛資源的真實現狀。

此外,知識階層(如醫療人員)的專業化過程,日常就受到國家主導,政治關係影響了個人的專業學習、地位升遷,以及享有的資源。這使得這類專業人員無法像歐美國家一般,對政府的公衛醫療體制發揮極強的「政策議價」能力。

這兩點因素,造成中國在面臨突發性的傳染病問題時,面臨以下問題:資源受到政治權力優先的影響,無法妥善配置。而醫療人員處於第一線的防疫位置,卻無法抵抗來自政治考量的壓力,具體發揮專業能力。

這些困境,即是前文討論到的吉爾伽美什難題。中國的國家巨靈,其實不缺恩其都的挑戰者,但其政治體制的制衡邏輯,也像吉爾伽美什與恩其都的關係:親如兄弟,相互擁抱。中國的社會組織在國家力量的攏絡與壓制下,無法對專制巨靈構成挑戰,自然也無法自救。

另外還需一提的是,中國愛國主義的心態,或說「面子」優先的治理模式。這也是《麻風醫生與巨變中國》提及的概念。

在中國,任何對國家或主政者的批評,都必先受到愛國主義的忠誠檢視。當防疫的成功與失敗,和民族的榮辱掛勾時,往往出現群體選擇性地為國家隱匿疫情,或者犧牲個人權利,同時這也成為某些利益相關者攫取資源的保護傘。當基層人員為防疫疲於奔命時,官僚在推諉責任,爭搶醫療資源;與此同時,官方的宣傳系統則忙於消除任何批評防疫的雜音。

此外,「面子」問題也扭曲了真正底層、醫療實作的歷史書寫。這使得中國的社會群體,無法真正從歷史學習到歷次防疫過程的教訓。

結語

一旦人們預想到在一種固有秩序中存在改變的可能性,那麼俯首聽命的時代之終結便近在眼前;向個人良知的轉折就在前方。就某種程度而言,黑死病一直是現代人未被認識的開端。

──芭芭拉・塔克曼,〈這是世界末日:黑死病〉,
《遠方之鏡:動盪不安的十四世紀》

群體的歷史,需要被記憶,卻不應由執政者壟斷。中國傳染病的防疫歷史說明了,官定史書充滿扭曲,第一線防疫者的實作經驗,不會得到真正的記憶。

芭芭拉・塔克曼的《遠方之鏡:動盪不安的十四世紀》描寫偉大的歷史學家維拉尼(Giovanni Villani)臨終時,句子才寫到一半:「e dure questo pistolenza fino a....(在這場瘟疫中,有件事走到了盡頭……)」若要使這次武漢肺炎的防疫經驗,成為真正的書寫,而不是驟然的斷句,只有擺脫吉爾伽美什的難題,讓社會的力量發聲。

那麼,中國的防疫經驗提醒了台灣什麼?台灣若要避免吉爾伽美什難題,必須讓公眾監督與資訊流通在防疫過程落實。專業防疫體系的中立性,建立在對民眾釋放資訊的正確、即時與透明性。社會大眾能在第一時間得知防疫訊息,有助於維繫這個體制的社會信任。當所有個人都覺得維繫體制與切身相關時,才會尊重體制與防疫人員的專業性,並防止權勢者干預防疫體制。

只有活絡的公民社會,能對國家問責,使疾病的監管過程走向透明化,防疫與醫療的專業才能得到真切的尊重,降低對傳染病本身的污名化,提升防疫過程社群間的信任程度。讓防疫與醫療專業能真正被落實,不是以政治任務優先。這些都需要自主的「社會」來運作,去糾正國家時常走偏的問題。

zoom_big_82937.jpg自由的窄廊:國家與社會如何決定自由的命運
The Narrow Corridor: States, Societies, and the Fate of Liberty
作者: 戴倫.艾塞默魯,詹姆斯.羅賓森
譯者: 劉道捷
出版:衛城出版
定價:680元
內容簡介➤
 

pic_1538465011_69955_s2.jpg麻風醫生與巨變中國:
後帝國實驗下的疾病隱喻與防疫歷史

作者:劉紹華 
出版:衛城出版
定價:520元
內容簡介➤