▇前言：吉爾伽美什的難題

有誰像吉爾伽美什（Gilgamesh）一樣？……他掌控這座城市，在市內傲然高視闊步，像野牛一樣踐踏市民，隨心所欲，胡作非為，從父親身邊奪走兒子，加以殘害，從母親身邊搶走女兒，加以摧殘……沒有人敢反對他。

──蘇美人泥板

這是個吉爾伽美什難題，是關於當災難來臨時，「社會」如何與「國家」這個巨靈共處的問題。正如經濟學家艾塞默魯（Darron Acemoglu）與羅賓森（James Robinson）在《自由的窄廊：國家與社會如何決定自由的命運》序言提到的蘇美神話，吉爾伽美什是烏魯克（Uruk）的國王，他為子民建設壯麗的城市，卻也隨意踐踏他們。

當子民懼怕這位半人半神的統治者，求天空之神制止他的專橫時，神送下了吉爾伽美什的分身恩其都（Enkidu），想以同等力量制衡統治者。沒想到，兩位擁有同等巨力的英雄，最終未能相互牽制，反而親如兄弟，合力殺死守護自然的神獸洪巴巴（Humbaba）。

神話的啟示是：單靠國家能力或菁英的制衡，是不能增進社會的最大福址。社會如果希望自救，必須自身有控制國家的能力，並善用其力量，國家才能長久維護集體福祉。因此，動員人民參與政治，促成強大的社會動員力，才能與國家維持動態的平衡，擺脫此難題。

在武漢肺炎的疫情延燒中，可以看見吉爾伽美什難題正在中國上演。中共的防疫過程，凸顯這個專制巨靈最不堪的一面。

基層醫療人員事前發出防疫警訊，作為「吹哨者」卻被政府懲處。疫情爆發後，貿然的全市隔離措施，加劇民眾的集體恐慌情緒，更爆發對防疫體制的不信任，民眾懼怕隔離不願就醫，增加防疫的難題。此外，從中央到地方，官僚間的日常，是彼此對真實疫情欺瞞，還開始爭搶防疫資源的分配與優先權。

要理解這些亂象，可以從中國的國家與社會互動過程來解釋。《自由的窄廊》也指出，中國的國家機器乍看也許能力高強，但人民無法制衡國家濫權，不信任官僚，官僚也不信任人民。雙方的互動隱匿了一定程度的資訊，以欺瞞尋求自保。

█人類面對傳染病的歷史，就是國家增進統治能力的歷史

武漢肺炎的疫情擴散，和國家如何統治人民有什麼關係？事實上，人類面對傳染病的歷史，就是國家如何增進統治能力的歷史。

譬如黑死病在14世紀大流行的結果，不僅讓當時世界人口減少近50%，還讓王公貴族與販夫走卒，不分貴賤牽手進入墳墓。當時的歐洲各國經濟重挫，鄉間勞動力嚴重短缺，農地無人耕種，封建秩序面臨巨大的考驗。

艾塞默魯與羅賓森的另一本書《國家為何失敗：權力、富裕與貧困的根源》提醒我們，同樣面對黑死病，東歐走向更壓榨的農奴制，領主因此更熱愛綑綁農奴；與之相反，西歐與英國則發展出權力制衡與議會制原則，當英國農奴拒絕勞務承擔時，領主選擇了和國王抗稅。東西歐長期的政經制度由此轉變，兩地的現代經濟因而出現巨大的差異。

從醫療與公衛史的角度來看，14世紀黑死病的出現，促成醫療技術顯著的進展（如：西方解剖學的發展，醫生的社會地位提高）。歐洲各大城市由於基礎防疫建設的需求，開始成立常設的衛生局。瓦丁頓（Keir Waddington）的《歐洲醫療五百年》就指出，「公共衛生」這個概念的誕生，與瘟疫的傳染與防治有密切關係。

當傳染病成為社會的「緊急狀態」，國家因而能夠落實一系列防疫需求的管制，譬如政府開始介入並隔離病患，管制死者的喪葬等。在這過程中，社會關係被醫療化了，個人身體因此受到國家單位監控。由醫療與公共衛生衍生的規訓文化（disciplinary culture），促成了近代官僚國家的興起。

在晚近，傳染病防疫與控制的概念，則隨著歐洲的殖民擴張，以殖民醫學（colonial medicine）的模式，進入全球的殖民地醫療與公衛制度。有些醫學史學者認為，殖民地採用西方醫學的知識與實作，有助於根除熱帶傳染病，促進當地人民的健康。

但查克拉巴提（Pratik Chakrabarti）的《醫療與帝國：從全球史看現代醫學的誕生》一書認為，母國與殖民地的醫療實作，互動過程遠比想像中複雜。他以英國殖民時期在加爾各答的霍亂防疫經驗為例，指出印度城市新興的特權居民，像殖民者一樣與貧民窟保持距離，這些特權者樂於向崇高的帝國醫療機構（如熱帶醫學學校、巴斯德醫療研究所）籌募資金，卻不投資在都市污水系統等公共措施。殖民時期不平等的經濟模式，使加爾各答的公共衛生建設問題延續至今。霍亂至今仍未在印度根除，在當地能造成極高的致死率。

這些故事有幾點提醒：第一，政經制度因素影響國家長期防疫的歷史，同時也影響國家在防疫與公衛資源的掌握上，是否有絕對的優勢。其次，國家作為巨靈，雖然有改善公衛條件的需要，但有時只會善待少數者。第三，社會在面臨傳染病時，處於被動地位。

在這些政治現實下，若能有各類開放的公民團體，對公衛體制進行監督，提醒國家重視公衛資源的公平性，醫生與防疫人員等醫療實作者，就能藉這些社會力量抗衡國家的政治干預，落實醫療專業，做出符合人權與公平的防疫決策。

█中國的防疫經驗：「面子」主體性與權力治理互為表理　

中國過往的經驗又是如何呢？對理解當前的武漢肺炎疫情，有什麼幫助？人類學家劉紹華在《我的涼山兄弟：毒品、愛滋與流動青年》書寫愛滋病在中國基層農村（尤其是少數民族）的防疫歷史。書中可看到，由於1980年代發展典範的轉移，公共衛生體制的分權與市場化，對中國基層農村的防疫建置造成莫大衝擊。

所謂的「分權」是指1980年代前，中國的公衛經費是由中央的衛生部決定後，由上而下劃撥經費給各級政府執行。但1980年代後，省級以下政府必須自行決定財政分配，雖然地方政府的財政自主權增加，卻也必須自籌經費。

「市場化」則是指在上述前提下，國家在基層的財政支出縮減，地方衛生機構必須以營利為原則營生，提高機構與醫療人員的個人收入。基層的公衛資源分配，也由於「市場化」而更為不均。

劉紹華的另一本書《麻風醫生與巨變中國：後帝國實驗下的疾病隱喻與防疫歷史》，則討論麻風病的防疫史中，由防疫衍生出對病患與各級麻風防疫人員（她稱之為「麻風醫生」）的雙重歧視。這些歧視源自1949年中共建國後，麻風的防疫以集體化、隔離化（各地廣設麻風村）、科學化為原則，形塑成一場大型社會控制實驗。

基層衛生建置雖然普及，卻因恐懼傳染而衍生對科學防疫的迷思。醫療實作以儀式性的防疫口號和簡易技術來執行（如：療法要向蘇聯學習，防疫動員找患者入村等）。當大規模的隔離措施與簡化的防疫知識，藉著科學防疫之名滲入基層，污名與恐懼就成為麻風防疫的一部分。

這本書同樣關注到微觀視角。劉紹華察覺到，中國的麻風防疫經驗，雖然在基層培育了可觀的醫生與防疫人員，形成初階的醫療「專業化」人員，但國家因其低階的政治身分，要求他們執行政治動員。麻風醫生必須在物資、技術與人力困窘的條件下，用「土法煉鋼」、邊做邊學的實作方式治療患者。麻風村的隔離模式，使得醫生與患者一起在村內承擔因疾病恐懼而來的污名。

這些醫生是以愛國情操，在國家動員的旗幟下投入防疫。改革開放後，當中共與下一代基層醫師不再重視這個邊緣疾病，多數麻風醫生的歷史實作，被掩蓋在歷史的底層，中國政府一方面對外宣揚麻風的成功防疫經驗，卻又將真實以新的歷史書寫取代。

上述討論，說明了中國防疫體制的典型困境：中央對地方的財政分權，導致基層資源短缺。當資源短缺，地方向中央尋求公衛資源的補助時，各地方彼此雖然維持著競逐且制衡的關係，但多數時候仍以政治關係（通常是官僚在黨內的權力位階）決定分配。「關係」決定了基層公衛資源的真實現狀。

此外，知識階層（如醫療人員）的專業化過程，日常就受到國家主導，政治關係影響了個人的專業學習、地位升遷，以及享有的資源。這使得這類專業人員無法像歐美國家一般，對政府的公衛醫療體制發揮極強的「政策議價」能力。

這兩點因素，造成中國在面臨突發性的傳染病問題時，面臨以下問題：資源受到政治權力優先的影響，無法妥善配置。而醫療人員處於第一線的防疫位置，卻無法抵抗來自政治考量的壓力，具體發揮專業能力。

這些困境，即是前文討論到的吉爾伽美什難題。中國的國家巨靈，其實不缺恩其都的挑戰者，但其政治體制的制衡邏輯，也像吉爾伽美什與恩其都的關係：親如兄弟，相互擁抱。中國的社會組織在國家力量的攏絡與壓制下，無法對專制巨靈構成挑戰，自然也無法自救。

另外還需一提的是，中國愛國主義的心態，或說「面子」優先的治理模式。這也是《麻風醫生與巨變中國》提及的概念。

在中國，任何對國家或主政者的批評，都必先受到愛國主義的忠誠檢視。當防疫的成功與失敗，和民族的榮辱掛勾時，往往出現群體選擇性地為國家隱匿疫情，或者犧牲個人權利，同時這也成為某些利益相關者攫取資源的保護傘。當基層人員為防疫疲於奔命時，官僚在推諉責任，爭搶醫療資源；與此同時，官方的宣傳系統則忙於消除任何批評防疫的雜音。

此外，「面子」問題也扭曲了真正底層、醫療實作的歷史書寫。這使得中國的社會群體，無法真正從歷史學習到歷次防疫過程的教訓。

█結語

一旦人們預想到在一種固有秩序中存在改變的可能性，那麼俯首聽命的時代之終結便近在眼前；向個人良知的轉折就在前方。就某種程度而言，黑死病一直是現代人未被認識的開端。

──芭芭拉・塔克曼，〈這是世界末日：黑死病〉，
《遠方之鏡：動盪不安的十四世紀》

群體的歷史，需要被記憶，卻不應由執政者壟斷。中國傳染病的防疫歷史說明了，官定史書充滿扭曲，第一線防疫者的實作經驗，不會得到真正的記憶。

芭芭拉・塔克曼的《遠方之鏡：動盪不安的十四世紀》描寫偉大的歷史學家維拉尼（Giovanni Villani）臨終時，句子才寫到一半：「e dure questo pistolenza fino a....（在這場瘟疫中，有件事走到了盡頭……）」若要使這次武漢肺炎的防疫經驗，成為真正的書寫，而不是驟然的斷句，只有擺脫吉爾伽美什的難題，讓社會的力量發聲。

那麼，中國的防疫經驗提醒了台灣什麼？台灣若要避免吉爾伽美什難題，必須讓公眾監督與資訊流通在防疫過程落實。專業防疫體系的中立性，建立在對民眾釋放資訊的正確、即時與透明性。社會大眾能在第一時間得知防疫訊息，有助於維繫這個體制的社會信任。當所有個人都覺得維繫體制與切身相關時，才會尊重體制與防疫人員的專業性，並防止權勢者干預防疫體制。

只有活絡的公民社會，能對國家問責，使疾病的監管過程走向透明化，防疫與醫療的專業才能得到真切的尊重，降低對傳染病本身的污名化，提升防疫過程社群間的信任程度。讓防疫與醫療專業能真正被落實，不是以政治任務優先。這些都需要自主的「社會」來運作，去糾正國家時常走偏的問題。●

自由的窄廊：國家與社會如何決定自由的命運 The Narrow Corridor: States, Societies, and the Fate of Liberty 作者： 戴倫．艾塞默魯，詹姆斯．羅賓森 譯者： 劉道捷 出版：衛城出版 定價：680元 【內容簡介➤】

麻風醫生與巨變中國： 後帝國實驗下的疾病隱喻與防疫歷史 作者：劉紹華  出版：衛城出版 定價：520元 【內容簡介➤】